Ansøgning til aktivitetspuljen

1. Om aktiviteten

Aktivitetens navn *

Kort beskrivelse af aktiviteten *

Formål med aktiviteten *

Hvem er målgruppen? *

Aktiviteten har fokus på et af følgende områder *

Styrke de lokale fællesskaber
Flere engagerede medlemmer
Coop som demokratisk virksomhed
Klima, sundhed og/eller bæredygtighed
Andet

Hvis andet, uddyb venligst her

Er aktiviteten en del af et større arrangement?

Upload evt. supplement til beskrivelsen

Hvor gennemføres aktiviteten (sted)? *

Aktivitets start *

Aktivitets slutning *

Forventet antal deltagere *

2. Budget og beløb

Budget *

Budgetfiler

Ansøgt beløb *

Egenbetaling (af butikken/brugsforeningen)

Deltagerbetaling

Andre tilskud

3. Om ansøger

Hvem gennemfører arrangementet *

Butikkens bestyrelse/butiksudvalg
Medlemsvalgte fra flere bestyrelser. (skriv nedenfor hvilke)

Medlemsvalgte

Kæde(r) *

LokalBrugsen
Dagli’Brugsen
SuperBrugsen
Kvickly

Ejerforhold *

Coop-ejet
Brugsforening
Kapitalselskab

Ansvarlig butik/brugsforenings navn *

Butik/brugsforenings kardexnr.

Kontaktpersonens navn *

Kontaktpersons e-mail *

Kontaktpersons telefonnummer *

Kontaktpersonens funktion *

Hvis kontaktperson er en ansat, angiv da også den ansvarlige medlemsvalgte

Evt. kommentarer